Anamnese psicológica: o que perguntar e como estruturar (modelo)

A anamnese é a fundação do caso: é nela que a queixa vira demanda, a história vira contexto e as primeiras hipóteses ganham forma. Uma anamnese bem estruturada economiza meses de trabalho às cegas — e uma mal feita se paga com juros.

A estrutura em 7 blocos

1. Identificação

Nome, data de nascimento, contato, com quem mora, ocupação, encaminhamento (quem indicou, se veio de outro profissional). No prontuário digital, esse bloco já fica vinculado ao cadastro — sem redigitar.

2. Queixa principal

Nas palavras do paciente, entre aspas quando possível. "Não durmo direito desde março" diz mais do que "insônia". Registre também o que o paciente espera do processo.

3. História da queixa atual

Início, evolução, gatilhos, fatores de melhora e piora, impacto funcional (trabalho, relações, sono, apetite). Tratamentos anteriores e resultados.

4. História de vida

Desenvolvimento, família de origem, escolaridade, relações significativas, eventos marcantes, perdas. Profundidade proporcional à demanda — anamnese não é biografia.

5. Saúde e uso de substâncias

Condições médicas, medicações em uso (com prescritor), histórico psiquiátrico, internações, uso de álcool e outras substâncias. Fundamental para o trabalho conjunto com psiquiatria.

6. Avaliação do estado mental

Apresentação, orientação, humor e afeto observados, curso do pensamento, sinais de risco. Risco de suicídio se avalia ativamente, não se espera surgir — pergunte.

7. Hipóteses e plano inicial

Hipótese diagnóstica (quando aplicável, com CID), demanda formulada, contrato terapêutico proposto (frequência, modalidade, valores combinados).

Adaptações por público

• Infância: inclua entrevista com responsáveis, história escolar, marcos do desenvolvimento e dinâmica familiar; a queixa "da criança" muitas vezes é a queixa da família.
• Casal: anamnese individual + conjunta; história da relação como eixo.
• Avaliação psicológica (não psicoterapia): a anamnese segue o objetivo do processo avaliativo e os instrumentos previstos.

Erros comuns

1. Formulário gigante aplicado como interrogatório — anamnese é escuta guiada, não checklist lido em voz alta;
2. Pular a avaliação de risco por desconforto;
3. Registrar tudo, sem filtro clínico — o documento deve servir à continuidade, não ser um diário do paciente;
4. Nunca revisitar — a anamnese abre o caso, mas hipóteses se atualizam na evolução.

Anamnese no prontuário eletrônico

No Theravus, a anamnese é um template estruturado nesses blocos: você preenche na sessão ou dita depois, a IA organiza o texto, e o documento fica versionado no prontuário do paciente — pesquisável, com data e autoria. As evoluções seguintes nascem ligadas a ela.

Veja o template na prática.